xx市普陀区社会保险管理中心：
本人，因不能亲自前往贵中心办理生育保险待遇的申领手续，特委托(身份证号：)，前往贵处办理生育保险待遇申领手续，并将生育保险待遇转入本人银行卡内： 卡号：
开户行：
此致
敬礼！
委托人(签名)：
身份证号码：
日 期 ：
受托人(签名)： 身份证号码： 日 期：